De nazorg voor mensen met kanker kan op verschillende manieren worden ingericht. Zo kunnen de gesprekken over de gevolgen van de ziekte op het dagelijks leven en functioneren gevoerd worden door de oncologieverpleegkundige(n) binnen het ziekenhuis, maar ook in de 1e lijn. Het Dijklander Ziekenhuis heeft voor deze laatste constructie gekozen, waarbij intensief samengewerkt wordt met thuiszorgorganisatie Omring. We vroegen Simon Opstal (hoofd Dijklander Ziekenhuis) en Jelke Hartland (gespecialiseerd verpleegkundige oncologie Omring) hoe de samenwerking tot stand is gekomen en wat de ervaringen zijn tot nu toe.
Hoe het begon
De samenwerking met Omring is aangewakkerd door een gevoel van onvrede onder de zorgverleners in het Dijklander Ziekenhuis. De patiënt gaat naar huis en men hoort of ziet vaak niet meer wat daar gebeurt en waar de patiënt gedurende en na de behandeling in het dagelijks leven tegen aan loopt. Daarnaast was de ervaring dat een patiënt in de spreekkamer maar een kwart of hooguit de helft van zijn verhaal vertelt. Het komt vaak neer op: “Hoe is het thuis? Ja, thuis gaat het goed.” Zonde, volgens Simon. Het werd tijd voor een andere aanpak.
Samenwerking zoeken
Omring had destijds al een gespecialiseerd wijkverpleegkundige oncologie in dienst. In haar rol is de wijkverpleegkundige de oren en ogen van de wijk, dat is haar expertise en zij staat dichter bij de patiënt in de thuissituatie. Het Dijklander kwam toen met het idee om een samenwerking te starten. Simon: “Onze collega die binnen het ziekenhuis was aangenomen om transmuraal werken te versterken, is toen aan de slag gegaan met het uitrollen van de continuïteitshuisbezoeken en zocht hiervoor ook samenwerking met zorgverzekeraar VGZ.”
In het begin kwamen enkel patiënten die chemobehandelingen ondergingen in aanmerking voor de huisbezoeken. “Nu worden vrijwel alle mensen die te maken hebben met kanker naar ons verwezen,” aldus Jelke. “Al mogen ze natuurlijk wel zelf beslissen of ze ons wel of niet in huis willen hebben.” Omring indiceert zelf het wenselijke aantal continuiteitsbezoeken per patiënt. Dit kan eenmalig zijn, maar ook wekelijks, maandelijks of incidenteel. De vergoeding vanuit de verzekeraar staat los van de DBC en wordt vergoed als 1e lijns verrichting. Het contact tussen ziekenhuis, huisarts en de wijkverpleging loopt nu nog via een gesloten e-mailsysteem. Via dit systeem blijven alle betrokkenen op de hoogte. In de nabije toekomst is het de bedoeling om deze communicatie een plaats geven binnen de elektronische patiëntomgeving van het Dijklander Ziekenhuis.
Tevredenheid
Zowel patiënten als ook de huisartsen, de wijkverpleging en collega’s van het ziekenhuis vinden dit een prettige manier van samenwerken. De zorg wordt nu verleend op de juiste plek, dichtbij de patiënt waar tijd en ruimte is om de thema’s die komen kijken bij leven met kanker in alle rust te kunnen bespreken. “Wat ik vanuit het Dijklander terugkrijg is dat het fijn is, het voelt voor hen als een stukje verlengde zorg,” vertelt Jelke. “Gelukkig is er ook iemand thuis die daar de boel op orde kan houden, een stukje controle kan bieden.”
Ook vanuit patiënten zijn de reacties positief, al wisselt de behoefte aan nazorg sterk per cliënt. “De een zegt na de eerste keer ‘ik weet je te vinden en ik ben blij dat we kennis hebben gemaakt’ terwijl de ander zegt ‘ik zou het fijn vinden als je na elke chemokuur even langs komt.’”
Zorg laten waar die hoort
“We hebben er voor gekozen om de nazorg voor onze patiënten die de diagnose kanker krijgen samen met de 1e lijn vorm te geven. Daarbij hoort ons statement dat je de zorg daar moet laten waar die hoort,” zegt Simon Opstal. “Je kan vanuit het ziekenhuis naar de thuissituatie kijken, maar je zit er niet in. Je kan vanuit de thuissituatie naar het ziekenhuis kijken, maar je zit er niet in.” Daarom is gekozen om de deskundigheid te benutten door samen te werken. De oncologie wijkverpleegkundige kijkt naar de fysieke gesteldheid van een patiënt in de thuissituatie, maar gaat ook het gesprek aan over niet-medische zaken. Jelke: “Het is hoofdzakelijk psychosociale ondersteuning, het leven met kanker, dat soort zaken. Maar zeker ook vragen over de bijwerkingen, over wat een chemokuur met je doet, of over de bestraling of hormoontherapie/immuuntherapie.”
In de praktijk
Als een patiënt bij de chirurg komt en is geopereerd of een andere behandeling is gestart, bespreekt de verpleegkundig specialist met de patiënt dat het ziekenhuis samenwerkt met de thuiszorg voor huisbezoeken. Deze nazorg hoeft niet altijd aan het eind van een behandeltraject te zijn, het kan bijvoorbeeld ook opgestart worden na een eerste chemokuur. Omring neemt zelf contact op met een patiënt die vanuit het ziekenhuis wordt aangemeld. Mocht de patiënt geen behoefte hebben aan een huisbezoek, dan kan zij altijd weigeren. De wijkverpleegkundige werkt nauw samen met de behandelend specialisten in het ziekenhuis en met de huisarts. Mocht er op basis van de gesprekken en de huisbezoeken behoefte zijn aan een andere verwijzing zoals bijvoorbeeld naar maatschappelijk werk, dan kan dat binnen deze samenwerking snel geregeld worden.
“We merken dat het aantrekt en dat heeft er zeker mee te maken dat het Dijklander ons zo goed weet te vinden”, zegt Jelke. “Maar tegenwoordig ook wel de huisartsen of wijkteams, die vragen of we langs willen gaan om dingen uit te leggen of te inventariseren. Daarnaast zijn er patiënten die zelf bellen en zeggen: “Ik heb gehoord dat jullie een oncologie verpleegkundige hebben, kom ik hiervoor in aanmerking?””
Regionaal netwerk
Twee keer per jaar vindt er een overlegmoment plaats. In dat gesprek zitten de verpleegkundig specialisten oncologie van het Dijklander Ziekenhuis en Omring, maar ook van Buurtzorg, Evean Thuiszorg en de transferverpleegkundige van het Dijklander Ziekenhuis. Hierbij wordt onder andere besproken hoe Omring vanaf het begin van het behandeltraject in beeld gebracht kan worden, wat nog niet altijd het geval is.
Daarnaast is er jaarlijks een regionale bijeenkomst voor zorgverleners binnen de oncologie, aan de hand van de zorgwijzer en bijbehorende sociale kaart die vanuit het Dijklander beschikbaar wordt gesteld. Hierbij is het aan één van de specialismes om een klinische les of praatje te houden, bijvoorbeeld de psycholoog, diëtist of haarwerker. “Vaak is dat ook weer een eye-opener, alle mogelijkheden die er zijn,” aldus Jelke.
Toekomst
Het doel is om de huisbezoeken uit te breiden in samenwerking met thuiszorgorganisatie Evean en Zilveren Kruis. Daarnaast spelen er nog andere projecten waarmee het Dijklander Ziekenhuis de ketenzorg oncologie in de regio wil versterken, zoals de transmurale palliatieve teams die steeds meer vorm krijgen en het zoeken naar een samenwerking met complementaire en supplementaire zorg die de 0de lijn in de regio biedt. Zo ontstaat er ketenzorg tussen de 2e, 1ste en 0de lijns zorg. Doel is om de kennis en ervaring te ontsluiten die er in de 0de lijn is van vrijwilligers en in de 1ste lijn van onder andere psychologen en fysiotherapeuten speciaal gericht op mensen met kanker. De wijkverpleegkundige kan hier een centrale rol in spelen. Zij overziet het aanbod in de regio en kan hier goed in adviseren. Zo organiseer je de zorg optimaal rond de patiënt en houden we het betaalbaar door gebruik te maken van ieders expertise op de juiste plek.
Meer informatie
- Stichting OOK komt graag in contact met organisaties over de inrichting van nazorg voor mensen met kanker. Kijk voor meer informatie op Ik ben een zorgverlener
- Website Dijklander Ziekenhuis
- Website Omring
